姓名		性别		年龄		民族			文化程度
职业		职务			单位或住址		乡(镇)     村      组
1 家庭简况 1)户籍人口   人，其中劳动力    人；耕地面积     亩；住房     间     m2 2)家庭年纯收入： □低于3000 元□3000～8000 元□8000～15000 元□15000～30000 元□30000～50000 元□5 万元以上 3)家庭主要经济来源：(在□内选择最主要的两个来源，并填入1、2 排序；在○内打“√”) □种植业：○粮食蔬菜 ○经济作物 ○其它 □养殖业：○水产养殖 ○畜牧养殖 ○其它养殖 □其他副业：○外出打工 ○贩运 ○建筑安装 ○其它
2 修建该道路对你家影响及您的一些看法 1)目前的道路条件是否能满足您的出行或运输便捷的需求(单选)：□能 □不能 □一般 2)您是从何种信息渠道了解该建设项目的信息(可多选)：□报纸 □广播、电视 □互联网 □标牌宣传、民间信息 □不了解 3)您认为修建该条道路对家庭经济收入、生计方式的影响(单选)： □有利影响 □不利影响但可接受 □很不利不可接受 □无影响 4)您认为修建该条道路对居民生活质量的影响(单选)：□提高 □降低 □无影响 5)您认为修建该条道路带来的主要环境问题(多选)： □农业生产、植被损失 □水土流失 □水质污染 □噪声污染 □空气污染 □其它 6)如果你家农用地被工程征用，您希望的补偿方式(单选)：□重新调配土地 □一次性现金补偿 □逐年(月)分期补偿 □部分补偿、其余集体统用 □经培训变更职业 □其它 7)本项目建设会出现以下环境问题，您认为对您影响较大的是(多选)：□施工期出行不便 □施工期扬尘、噪音 □破坏生态环境 □营运期噪声污染 □破坏沿线景观 □其它 8)您认为道路施工期减轻粉尘污染、噪声污染影响的主要措施(多选)：□施工场地、便道远离居民点 □储藏粉状料库、易起尘设施等环节的管理 □施工便道洒水 □深夜禁止施工 □其它 9)您希望本工程建设单位为减轻交通噪声和汽车废气污染影响应采取的主要措施(多选)：□公路绿化 □远离村庄 □隔声墙 □隔声窗 □搬迁 □其它 10)在采取各项环境保护措施的情况下，您是否赞同修建该道路(单选)：□赞同 □不赞同 □无所谓 如不赞同，请说明现由：
3 您对该道路的环保工作有何意见和建议？

注：1. 对于选择性问答，请在您同意的选项前空格内打“√”或填入排序号；2. 本表格不够填写时，请附纸填写。

                                                                                                2010 年3 月15日